2008年7月3日QQ群討論--產科待產

1.1.4醫護之間溝通不到位致待產過程中各自向產婦及傢屬交待或解釋病情不一致。護理人員未告知等候在產房外的傢屬有關待產婦的情況,產婦及傢屬均感孤獨無援,無安全感。

1.2產婦及傢屬的原因隨著人們對優生優育觀念和法律意識的不斷增強,產婦及傢屬對醫療護理的期望值高,有時超越瞭圍生醫學發展的現狀。對醫療過程的每一細節都很在意,對醫務人員的醫療行為和語言也十分註意。當母兒在產程中一旦出現短暫變化,有的則不能理解和諒解;極個別產婦和傢屬不尊重產

科醫務人員的建議和意見,發生過激情緒。此外,待產中產婦的心理狀態既矛盾,又感到恐懼和焦慮,心理壓力很大,存在一觸即發的傾向。根據以上醫患雙方的情況來看,當前醫患之間的矛盾主要在醫方。應首先要求產科醫護人員改善服務態度,提高醫護質量,使患者感到滿意,才可能與患者有良好的溝通,也才會避免醫療糾紛和醫療事故的發生。

2提高待產質量,盡早識別分娩的正常與異常決定分娩能否順利進行,取決於產力、產道、胎兒和產婦的心理因素,尤其前三者正常又能相互適應,才能正常分娩(順產)。三因素中隻要有一個不正常或相互不能適應,終成異常分娩(難產)。產程中正常與異常沒有截然的劃分界限,即正常分娩處理不當可以變成異常分娩,有異常分娩傾向的產婦得到及時正確的處理,可能轉化為正常分娩,說明此三因素表現復雜的

相互關系。產科醫生、護士在待產過程中切不可掉以輕心,應經常保持警惕性,全身心地投入。動員產婦,

以產婦作為主體來適應分娩期的生理變化,消除不必要的焦慮和恐懼,滿足產婦提出的合理要求,取得她們對產科醫護人員的信任與合作,並得到其丈夫的支持。和諧氣氛必然利於醫護工作的開展,還能最大限度地降低醫療糾紛和醫療事故。

2.1堅持入室病史再收集產婦人待產室必須認真復習產前保健等有關記錄,特別與分娩有關的病史、過

去病史、手術、分娩史及各種輔助檢查報告,包括B超、超聲多普勒檢查結果。可以得出有無難產傾向、合並癥和並發癥的初步概念。

2.2全面查體有些醫生,尤其是沒有多少臨床經驗的醫生,對臨產婦往往忽略全身體檢,如產婦的一般狀

況、血壓、體重在孕期的變化,心、肺、肝、腎等重要臟器的檢查,以及瞭解產婦的年齡、職業等。結合病史,如存在明顯並發癥或合並癥,則權衡病情與醫院的條件、醫生的醫療技術水平,決定是否留院待產、分娩。不具備條件的醫院,不要勉強挽留產婦,應盡早轉上級醫院處理,避免母兒發生嚴重後果。這樣既盡瞭醫生職責,傢屬也能理解,不會由此發生醫療糾紛。

2.3產科檢查人待產室前的產婦,如有明顯產道異常及胎兒異常,都已被病房主管醫生篩查和作瞭處理。

入待產室的對象應主要集中瞭解是否存在相對頭盆不稱,頭先露胎頭位置及產力是否異常,另有極個別的瘢痕子宮,產婦必須安排再檢查。包括四步觸診,瞭解胎位、先露銜接與否,估計胎兒大小,宮縮情況,胎心節律和次數是否正常。骨盆外測量(出口橫徑<8cm者,需測後矢狀徑,若出口橫徑加後矢狀徑>15cm,提示骨盆出口無明顯狹窄)。肛查瞭解內骨盆情況,是否可觸及骶骨岬,坐骨棘突度,骶棘韌帶寬度,骶骨弧度、類型和翹度,骶尾關節活動度。還應查宮頸位置、軟硬度、擴張情況及有無水腫、胎先露高低及矢狀縫、前後囟門的位置,有助胎方位的判斷,同時得知胎膜是否破裂。檢查中有問題時,應請有經驗的醫生進行復查。檢查結果及時如實記錄。通過檢查如無絕對剖宮產指征,均應試產。將檢查結果和處理意見告訴產婦及其丈夫,取得他們的同意,並在知情同意書上簽字。如對方拒絕陰道試產,堅決要求剖宮產以期“母親安全和孩子聰明”,產科醫生必須向其強調剖產是解決難產、母嬰並發癥或在產程中母兒不能耐受時的重要手段,而不是處理高危妊娠唯一的方法,更不是減少分娩風險,取得母嬰安全的唯一途徑和最理想的分娩方式。國內資料曾報道(沈陽市部分醫院)剖宮產孕產婦病死率47.12/10萬活產,比同期陰道分娩者高,剖宮產並非絕對安全。另外,剖宮產兒綜合征也屢見報道。如果沒有異常情況發現,為瞭母兒健康,盡量爭取陰道分娩是有好處的。目前,患方對分娩方式的選擇與醫方存在矛盾的情況並不少見,尚可由此引發醫療糾紛,也是產科工作中的又一新難題。不過,應該認識到任何矛盾的化解都有一個過程。解決這一難題的辦法是改進和加強孕期的宣教工作,產科醫生加強對本專業及相關知識的再學習提高,並培養自己與患者及其傢屬交流溝通的能力。

2.4正確識別和處理難產,避免醫療糾紛和醫療事故可試產的頭位分娩,大多數能順產,但仍有20%左右發生難產,需經陰道助產分娩或改作剖宮產。影響分娩的四大因素中,產力(主要指子宮收縮力)和胎頭位置屬可變因素。故對適宜試產的產婦始終註意保持有效的良好的宮縮,使宮口順利擴張,胎先露相應下降。理想的子宮收縮力可使無頭盆不稱而胎方位不正(如枕橫位、枕後位)的試產,轉為枕前位,獲得順產結局。觀察產力是否良好,可有幾種方法:①觸捫法:簡便易行,臨床常用。但有研究當宮內壓<25nmdtg時,此法不能感覺出宮縮,產婦也不一定有宮縮痛感,故在一定程度上影響瞭產力異常判斷的準確性。②應用分娩監護儀:此法可連續動態監測宮縮持續時間、間隙時問及強度,並可同時在圖紙上瞭解到宮縮、胎心和胎動二者間的關系,有客觀指標所見。但對沒有異常情況的產婦第一產程自由活動受到限制,致使有的待產婦依從性較差,許多醫院取間斷監護與觸捫法結合。③產程圖監護:產程圖是待產時的重要監測手段,既全面又重點地表達產程進展情況,有助於識別有無難產趨勢,還可對滯產和急產有預示。產科醫生可根據產程圖提示的問題去查找異常的原因及時作出處理。經篩查可以試產的產婦,試產能否成功的判斷,應牢牢把握產力是否正常為重點。原發性宮縮乏力需與假臨產鑒別;不協調宮縮經用強鎮靜劑產婦休息後無改善,應警惕頭盆不稱或胎頭位置異常致難產的早期臨床表現,密切觀察是否有潛伏期延長。雖然此期不主張積極以剖宮產終止妊娠,但如放松警惕性未盡早發現難產信號,至難產出現時才告知傢屬及產婦,一旦母兒稍有不良後果,則無疑導致醫療糾紛。凡繼發性宮縮乏力,應立即作陰道檢查,如提示頭盆不稱應及時行剖宮產。若僅僅是枕後位、枕橫位,經糾正產力短期觀察產程無進展,也應切實采取積極終止妊娠措施以防止母、兒意外,避免醫療事故發生。

3警惕胎兒窘迫診斷和處理的失誤

胎兒在產程中是否健康,出生後是否正常,是產婦和傢屬尤為關註的問題,而待產時導致胎兒急性或嚴重缺氧的某些因素往往在臨床上一時不易表現出來,甚至產前檢查也無法預測。這就需要待產時特別註意觀察,盡早發現,及時處理。產程中較多見的急性胎兒窘迫是臍帶因素所致,如臍帶纏繞、過短及扭轉;羊水過少;宮縮過強且持續時間過長;胎頭未入盆、胎膜破裂伴隨臍帶脫垂等,臍帶均易受壓致臍血流阻斷,影響胎兒循環,胎心異常改變,尤其後者所致胎兒急性缺氧可在短時間發生胎死宮內的危險。急性胎兒窘迫如未及時發現和處理,新生兒將承受各種風險,如新生兒窒息、肺炎、缺血缺氧性腦病(HIE)等。一旦處理不當則可能發生療糾紛或醫療事故。因此,在待產中必須勤聽胎心,按規范執行。有高危因素的產婦,更要加強胎心電子監護,可提供臍血流受阻時的胎心率異常圖。凡胎頭高浮(亦包括非高浮者)破膜時,應立即聽胎心,有異常需作陰道檢查,瞭解有無臍帶脫垂。產程中因臍帶因素所致的胎兒窘迫,原則上都應立即使胎兒娩出後繼續搶救宮口未開全,應果斷刮宮產;有臍帶脫垂者,應手法保護臍帶不讓繼續脫垂及不受宮頸口處胎頭壓迫臍帶,並維持搏動基本正常直至胎兒娩出。若宮口已開全,先露已降至盆底,數分鐘能娩出胎兒,則邊宮內復蘇,邊以產鉗助產快速娩出胎兒。這些情況必須使傢屬知情同意。產程中不可忽視急性胎兒窘迫還與羊水胎糞污染密切相關。盡管目前對羊水胎糞污染的發生機制有“胎兒成熟”和“胎兒窘迫”兩種學說,依筆者體會寧可同意後者,使胎兒能及時得到處理,可減少醫療糾紛。處理原則基本上同臍帶繞頸所致胎兒窘迫。lII度羊水胎糞污染,應盡早結束分娩。工度或Ⅱ度者持續胎監正常,結合產程進展及產婦有無並發癥或合並癥等綜合考慮,權衡哪種分娩方式更為適合。每一種觀察處理都應牢記以保護母兒健康為前提,又不違背醫療規范,對臨產婦和胎兒自始至終保持警惕性即可將認識和處理的失誤降低到最低限度總之,產程是一個動態的變化過程,待產中醫務人員稍有疏忽則可能對母兒帶來不良後果。重視待產,做好待產工作是產科醫務人員應盡的職責,把好瞭待產這一關,消除瞭待產過程中存在的醫療隱患,就可以有力地降低醫療糾紛和醫療事故的發生

產科護士在產程中如何防范醫療糾紛

隨著社會的發展進步和自我保護意識的提高,患者在就醫時對醫護人員的要求越來越高,在臨床上若醫護人員與患者溝通理解不夠,極易發生糾紛。特別是醫院中風險大、事故高發的婦產科,怎樣防范醫療糾紛值得我們探討。

病人人院後接診護士如果不熱情主動的接待,態度冷漠,將會給病人留下不好的第一印象,對醫護人員產生排斥心理。相當數量的初產婦從親友處聽到有關分娩時的負面述說,害怕和恐懼分娩,所以人院後希望瞭解分娩的全過程。希望被認識、被重視,並常常認為自己被尊重就會得到較好的治療和關照。若護士不主動聽取病人的主訴,表現得不耐煩,極易使病人產生不滿情緒從而誘發糾紛。防范措施:病人人院後護士應以熱情的態度、親切的語言接待病人,給病人留下良好的第一印象。由於生活環境、生活方式、人際關系的改變,產婦易產生孤獨不安的情緒,接診護士要仔細地向產婦介紹醫院、病區環境、病區的作息時間、探視制度、主管醫師、護士、待產的註意事項、治療時間、分娩時所需準備的各種物品,使產婦做到心中有數。向產婦講解分娩是個生理過程,一般臨產婦對疼痛都能耐受,煩躁與不安對分娩不利,愉悅的心情有助於分娩。像對待親人一樣去照顧、關心和愛護她們。對產婦的各種疑問要耐心細致的作答。做到這些,產婦剛人院,就感到自己得到瞭充分的重視,就能積極地配合和理解醫務人員的工作。

產婦臨產後進人待產室,由於待產室的陌生和孤獨,產婦常常處於焦慮、不安和恐懼的精神心理狀態,若護士不主動關心病人,產程觀察不仔細,再加之產婦和傢屬認為人院時產科檢查一切正常就一定能順利生產,不瞭解產程是一個動態的發展過程。若我們對產婦和傢屬解釋不夠,產程中一旦出現異常情況,產婦和傢屬就很難接受和理解,進而引發糾紛。

防范措施:產婦一旦出現宮縮,護士應該做到嚴密觀察產程進展,耐心安慰產婦,關心照顧病人,瞭解其痛苦。講解分娩是生理過程,盡可能消除產婦不應有的焦慮和恐懼心情。告知掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放松技術。做到潛伏期每隔1~2h聽胎心音一次,進入活躍期後宮縮頻繁時應l5~30min聽胎心音一次,第二產程期宮縮頻而強,需密切監測胎兒有無急性缺氧,應勤聽胎心音,5~10min聽一次。最好用胎兒監護儀監測。隻要我們按常規做到這些,就不會出現紕漏,並可取得病人的信任和配合。

產婦進入產房後,由於環境陌生及宮縮的變頻和增強,加之無傢屬陪伴,極易產生恐懼心理,大喊大叫、體力消耗。若助產士在分娩過程中未主動及時地指導產婦正確應用腹壓,導致產程延長,便會使等待在產房外的傢屬煩躁不安,產生不滿情緒。若無菌操作不嚴謹,會增加產婦感染率及新生兒罹病率。接生的過程中閑聊,說話不註意,讓身心痛苦的產婦認為接生人員視其痛苦不顧,對其重視不足,將產後出現的一些正常情況也歸咎於接生人員工作不認真所致。防范措施:產婦進入產房後,助產士必須全程陪同,若遇特殊情況應及時報告值班醫師,針對情況及時處理。接生時嚴格遵守無菌操作原則,不閑聊,不談與分娩無關的話題。提高自己的專業技術水平,以精神上的鼓勵、心理上的安慰、體力上的支持,使產婦消除緊張、焦慮情緒,精神狀態良好、體力充沛、順利渡過分娩全過程。讓產婦和傢屬都感受到瞭親人般的溫暖,更會積極配合一切治療。

產後產婦回到病房,若護士不主動去觀察病人,極易導致產婦和傢屬對醫護人員產生不滿。

防范措施:產婦回到病房後,護士應密切觀察宮縮、陰道流血、新生兒情況,指導並協助其排尿,指導並教會產婦正確哺乳方法,認真傾聽其主訴,並積極給予解釋、處理。使產婦和傢屬從人院到出院都感受到優質的服務、過硬的技術,對整個醫療過程給予充分的信任和肯定,滿意而歸。

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文章錄入:卓拉    責任編輯:卓拉 

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